Especialista en Cirugía de Hombro y Codo
Médico especialista en Ortopedia y Traumatología dedicado al diagnóstico y tratamiento de las patologías del hombro y codo del adulto.
Fractura de húmero proximal
Diagnóstico y tratamiento de las fracturas del hombro
La fractura de húmero proximal es una fractura que afecta la parte superior del hueso del brazo, inmediatamente por debajo de la articulación del hombro.
Es una lesión frecuente, especialmente en adultos mayores después de una caída, aunque también puede producirse en pacientes jóvenes como consecuencia de traumatismos de mayor energía.
Las fracturas de húmero proximal pueden tener características muy diferentes. Algunas presentan poco desplazamiento y pueden tratarse sin cirugía, mientras que otras son más complejas y pueden requerir una osteosíntesis o, en determinados pacientes, una prótesis de hombro.
Por este motivo, el tratamiento no depende solamente de que exista una fractura, sino de sus características y de las condiciones y necesidades de cada paciente.
¿Cuáles son los síntomas de una fractura de húmero proximal?
Habitualmente se presenta con dolor intenso después de una caída o traumatismo, acompañado de dificultad o imposibilidad para mover el brazo.
Durante los primeros días puede aparecer una importante inflamación y un hematoma que puede extenderse desde el hombro hacia el brazo e incluso hasta el codo.
La aparición de un hematoma extenso después de este tipo de fractura es frecuente y no significa necesariamente que exista una complicación.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se realiza mediante el examen físico y radiografías del hombro.
Las imágenes permiten determinar qué sectores del húmero proximal están comprometidos, el grado de desplazamiento y la relación entre los diferentes fragmentos.
En fracturas complejas puede ser necesario solicitar una tomografía computada, que permite analizar con mayor precisión la anatomía de la fractura y planificar el tratamiento.
¿Todas las fracturas de húmero proximal necesitan cirugía?
No. Muchas fracturas de húmero proximal pueden tratarse sin cirugía.
Esto es particularmente frecuente en fracturas con poco desplazamiento o cuando los fragmentos mantienen una posición compatible con una adecuada recuperación funcional.
El tratamiento no quirúrgico habitualmente incluye un período inicial de cabestrillo, control del dolor y posteriormente una recuperación progresiva de la movilidad.
Incluso algunas fracturas desplazadas pueden evolucionar satisfactoriamente sin cirugía. Por eso, la indicación quirúrgica no debería establecerse solamente porque una radiografía muestre desplazamiento.
¿De qué depende la decisión de operar?
La decisión depende de varios factores.
Es necesario analizar el patrón de la fractura, el desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de las tuberosidades, la calidad del hueso y la posibilidad de reconstruir de manera estable la anatomía del hombro.
También son importantes la edad, el estado general de salud, el nivel de actividad, la autonomía previa y las necesidades funcionales del paciente.
Por este motivo, dos pacientes con radiografías aparentemente similares pueden recibir recomendaciones diferentes.
¿Qué significa que una fractura tenga dos, tres o cuatro fragmentos?
El húmero proximal puede dividirse en diferentes segmentos como consecuencia de una fractura.
Una clasificación utilizada habitualmente considera la relación entre la cabeza humeral, la tuberosidad mayor, la tuberosidad menor y la diáfisis del húmero.
Hablar de una fractura de dos, tres o cuatro fragmentos ayuda a describir su complejidad, pero esta clasificación por sí sola no determina el tratamiento.
También es necesario analizar cuánto se desplazaron los fragmentos, su orientación, la calidad ósea y las características del paciente.
¿Cuándo puede estar indicada una cirugía?
La cirugía puede considerarse cuando las características de la fractura hacen poco probable obtener un resultado satisfactorio mediante tratamiento conservador.
Esto puede ocurrir en determinadas fracturas con desplazamiento importante, compromiso significativo de las tuberosidades, fracturas-luxaciones, algunas fracturas articulares o patrones particularmente inestables.
Sin embargo, no existe una única radiografía ni un único grado de desplazamiento que determine por sí solo la necesidad de operar.
La indicación debe individualizarse.
¿Qué opciones de cirugía existen?
Cuando una fractura requiere tratamiento quirúrgico existen diferentes alternativas.
Una posibilidad es realizar una reducción y osteosíntesis, intentando reconstruir la anatomía del húmero proximal y mantener los fragmentos estabilizados mientras se produce la consolidación.
En otros casos, especialmente cuando la fractura es muy compleja y la reconstrucción tiene pocas posibilidades de proporcionar un resultado predecible, puede considerarse un reemplazo protésico del hombro.
Actualmente, en determinados pacientes, una de las alternativas utilizadas para estas fracturas es la prótesis reversa de hombro.
¿Cuándo puede realizarse una osteosíntesis?
La osteosíntesis busca conservar la cabeza humeral del propio paciente.
Para realizarla es necesario valorar si los fragmentos pueden reconstruirse y mantenerse en una posición adecuada con una fijación suficientemente estable.
La edad es un factor importante, pero no es el único. La calidad del hueso, el patrón de fractura, el compromiso de la cabeza humeral y de las tuberosidades y las demandas funcionales del paciente también influyen en la decisión.
En pacientes seleccionados, la fijación puede realizarse mediante una placa y tornillos específicamente diseñados para el húmero proximal.
Tengo una fractura de hombro y me indicaron una prótesis reversa: ¿por qué?
Una prótesis reversa puede estar indicada cuando una fractura de húmero proximal es tan compleja que reconstruirla mediante una osteosíntesis tendría pocas posibilidades de proporcionar un resultado predecible.
Esta situación puede presentarse especialmente en determinadas fracturas de tres o cuatro fragmentos, fracturas-luxaciones, lesiones con importante compromiso de la cabeza humeral o cuando la calidad del hueso dificulta obtener una fijación estable.
La prótesis reversa modifica la mecánica del hombro y permite que el músculo deltoides tenga un papel fundamental en la elevación del brazo.
Esto puede resultar especialmente útil en fracturas complejas de pacientes mayores, en las que la función del hombro después de una reconstrucción depende en gran medida de la consolidación y posición de las tuberosidades y del funcionamiento del manguito rotador.
Sin embargo, ser una persona mayor no significa automáticamente necesitar una prótesis reversa. Muchas fracturas de húmero proximal en adultos mayores pueden tratarse satisfactoriamente sin cirugía.
¿Soy demasiado grande para operarme una fractura de hombro?
La edad por sí sola no determina si un paciente puede o debe operarse.
En pacientes de edad avanzada es especialmente importante valorar el estado general de salud, la autonomía previa a la fractura, las necesidades funcionales y los riesgos asociados a una cirugía.
Algunas personas mayores con fracturas complejas pueden beneficiarse de una prótesis reversa, mientras que otras pueden obtener un resultado satisfactorio mediante tratamiento conservador.
Por eso, la decisión debe centrarse más en las características de la fractura y del paciente que en un número determinado de años.
¿Qué pasa si la fractura consolida desplazada?
En algunas fracturas tratadas sin cirugía, el hueso puede consolidar sin recuperar exactamente su anatomía original. Esto se denomina consolidación viciosa o malunión.
Una alteración radiográfica no implica necesariamente que el paciente tenga dolor o una mala función.
Algunos pacientes pueden realizar satisfactoriamente sus actividades a pesar de que las radiografías muestren una deformidad residual.
Por este motivo, el resultado debe valorarse considerando conjuntamente dolor, movilidad, fuerza, autonomía y función, y no solamente el aspecto de una radiografía.
¿Cuándo se empieza a mover el hombro?
La rehabilitación es una parte fundamental del tratamiento.
El momento para comenzar los ejercicios depende de la estabilidad y características de la fractura y de si el tratamiento fue quirúrgico o no quirúrgico.
Inicialmente puede utilizarse un cabestrillo para controlar el dolor y proteger la lesión. Posteriormente se incorporan ejercicios progresivos para recuperar la movilidad.
El objetivo es encontrar un equilibrio entre proteger la fractura mientras consolida y evitar una rigidez excesiva del hombro.
¿Cuánto tarda en recuperarse una fractura de húmero proximal?
La recuperación suele ser progresiva y puede requerir varios meses.
Durante las primeras semanas el objetivo principal es controlar el dolor y permitir la consolidación. Posteriormente adquiere mayor importancia la recuperación de la movilidad y de la función.
La fuerza y la función pueden continuar mejorando durante varios meses después de la fractura.
Los tiempos dependen de la complejidad de la lesión, el tratamiento realizado, la edad y las características de cada paciente.
¿El hombro vuelve a quedar igual que antes de la fractura?
Depende de la gravedad de la lesión.
Las fracturas poco desplazadas pueden evolucionar con una recuperación funcional muy satisfactoria.
En las fracturas más complejas puede persistir cierta pérdida de movilidad o fuerza incluso después de un tratamiento adecuado.
El objetivo del tratamiento es conseguir un hombro con el menor dolor posible y una función compatible con las necesidades y actividades de cada paciente, evitando tratamientos innecesarios y seleccionando la cirugía cuando puede aportar un beneficio real.
¿Cuándo conviene consultar a un especialista?
Es recomendable una evaluación especializada cuando existe una fractura desplazada o compleja, una fractura-luxación, dudas respecto de la necesidad de cirugía o cuando se ha planteado una osteosíntesis o una prótesis de hombro.
También es conveniente consultar si durante la evolución persiste dolor importante, no se recupera progresivamente la movilidad o existen dudas sobre la consolidación de la fractura.
Dr. Juan Pablo Simone
Especialista en Cirugía de Hombro y Codo del Adulto